江陰市易澤鋁業有限公司“8·28”較大爆炸事故調查報告

  2018年8月28日1時59分許,江陰市易澤鋁業有限公司鑄造車間在鋁棒澆鑄作業時,發生一起爆炸事故,造成5人死亡,1人重傷,直接經濟損失約713.2萬元。

  根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)及《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》(市政府122號令)的有關規定,無錫市人民政府于事故當日成立了由市安監局為組長單位,市公安局、總工會及江陰市有關部門為成員單位,并邀請無錫市監委參加的事故調查組,開展事故調查工作。

  根據事故調查需要,事故調查組聘請了5名專家成立技術組,分析事故發生的直接原因,形成了事故技術分析意見。事故調查組經過現場勘察、技術分析、調查取證、委托檢測鑒定和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議,F將有關情況報告如下:

  一、基本情況

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  江陰市易澤鋁業有限公司(以下簡稱“江陰易澤鋁業”),經營范圍:工業用鋁型材、鋁棒、機械零部件的制造、加工、銷售;五金加工;金屬材料、五金產品、電子產品的銷售。

 。ǘ┕窘ㄔO及主要生產設備安裝情況

  江陰易澤鋁業使用土地性質為村集體土地,2012年6月開始向稷山村委租用至今,共租用土地10.75畝,每年租賃費用161250元人民幣,租賃合同一年一簽。

  公司生產車間為東西相連的2跨生產用廠房(2012年9月開工建設,2013年3月建成,混凝土框架結構,屋面是混凝土預制的大型屋面板,每跨車間南北長60米,東西寬24米,高13.5米)。其中東側車間為熔鋁爐車間,設置有2臺30噸和1臺15噸共3臺熔鋁爐(南北方向按大、小、大分別編號為1#、2#、3#設置,使用加熱燃料為管道天然氣),用于對廢鋁材進行熔煉和提純。熔煉爐西側設有2口澆鑄井(鋼筋混凝土澆筑,井深約11米,井壁厚約25厘米,井口為2.5×2.5米的正方形,南為1#井、北為2#井)。生產車間西側圍墻外建有兩層鋼結構的臨時宿舍,南側建有一幢4層辦公樓(辦公樓、臨時宿舍與生產車間一起于2013年建成),東側搭設有原料庫(槽鋼框架結構,屋面是輕質彩鋼瓦,南北方向長48米,東西寬約20米,高10.5米, 2018年6月搭設完成)。包括辦公樓在內的廠區建設均未經正規設計及驗收,且未辦理任何建設施工手續。

  江陰易澤鋁業采用深井式鑄棒工藝,將熔煉爐內的鋁液靜置后,打開爐膛鋁液出口,高溫鋁液經外部引流槽導引至澆鑄井內鑄造盤,熔融鋁液冷卻結晶,鑄造盤下方依靠4根鋼絲繩連接卷揚機牽引鑄造底座(托盤),按設定的速度下沉至冷卻井內,連續澆鑄的鋁液經連續冷卻結晶,最后加工成鋁棒。

  江陰易澤鋁業生產所用熔煉爐、澆鑄機[包括鑄造盤、鑄造底座、卷揚機鋼絲繩(共4根,編號東1#、東2#、東3#、東4#、)、鑄造控制器等]等熔煉澆鑄設備,以及6套鑄造模具(規格分別為:Φ85、Φ100、Φ120、Φ127、Φ150、Φ203),均由張家港市新聯成鋁業設備有限公司生產,并于2014年9月完成安裝調試、投入生產。

  江陰易澤鋁業2017年12月4日取得小微企業安全生產標準化證書,有效期至:2020年12月。公司在2017年下半年創建小微企業安全標準化達標后,未針對安全操作規程制定、崗前安全教育培訓等安全管理工作中存在的扣分項進行整改。

 。ㄈ┥a組織情況

  江陰易澤鋁業共有員工18名,法定代表人兼總經理曹淑輝(女,43歲)和負責銷售、技術業務的卞衛平(男,48歲)為夫妻關系,兩人均持公司50%股份,安全員兼門衛曹樹禮(曹淑輝兄弟, 46歲),食堂工作人員2人、裝卸工3人,一線生產作業人員10人。公司生產實行兩班倒,每班5人,分別是周明才班組:周明才(班組長)、淡建華、劉小威、黃建榮、陳年均;王享林班組:王享林(班組長)、吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太。每班作業時長12小時,每天凌晨6點、下午18點交接班。

  本次事故發生時,江陰易澤鋁業在用1#熔煉爐和1#澆鑄井進行Φ203規格的鋁棒澆鑄作業,一次澆鑄30根鋁棒。當時第一批次鋁棒已制成,第二批次鋁棒澆鑄已經進行了約52分鐘,鋁棒澆鑄長度已達4.8米許。

  二、事故發生經過及應急救援處置情況

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  8月27日18時許,夜班王享林班組生產人員(包括吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太4人)和白班生產人員進行交接。當班生產內容,由1#熔煉爐對廢鋁原料進行加溫熔融,然后在1#澆鑄井澆鑄成型Φ203×6000mm規格的鋁棒,一爐鋁水澆鑄兩個批次,每批次澆鑄30根長約6米的鋁棒。2#、3#熔煉爐及2#澆鑄井處于停用階段。交班時1#熔鋁爐廢鋁料未加滿。交班后,吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太繼續往熔鋁爐加廢鋁料,王享林在澆注井旁整理模具;22時許,1#熔鋁爐加滿,吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太對熔融鋁水提純。

  22時47分許,熔煉爐內鋁水溫度升至約720℃,王享林用測溫棒測溫后,確認達到澆鑄條件。隨后當班作業人員關閉天然氣閥門,停止給爐內鋁液加溫。王享林隨后召集其他4人聚集至澆鑄井周圍開始放鋁水進行第一批次鑄棒作業。

  23時57分許,第一批次鋁棒澆鑄成型,吳后志操作行車開始起吊井內鋁棒,茍子太負責鋸棒,楊長江負責扒棒,鐘兵負責打包捆扎。

  28日凌晨0時57分,第一批成型鋁棒從澆鑄井全部吊出,第一批次制棒結束。

  28日凌晨1時0分許,王享林重新對出溜槽和鑄造模具進行清洗,并用調拌好的滑石粉進行涂抹,整理完畢后準備再次澆鑄。

  1時07分許,王享林開始打開熔鋁爐出鋁水口,往鑄造盤內注入鋁水,開始第二批次放鋁水制棒。

  1時12分許,除王享林以外的其余4人相繼離開澆鑄作業區域,其中鐘兵、楊長江、茍子太在1#熔煉爐東北約30米處坐地休息,吳后志在澆鑄井西南側約10余米的成品鋁棒堆場附近休息,澆鑄井旁僅剩王享林一人。

  1時50分許,吳后志往澆鑄井方向移動數米,隨后坐在距澆鑄井7米左右的鋁棒堆旁休息。這時,王享林前往鋁液出溜槽處處理鋁渣,爾后站在澆鑄井旁使用手機。

  1時59分許,1#澆鑄井突然發生爆炸。爆炸產生的沖擊波,造成車間及原料庫發生整體坍塌,坍塌的車間頂部及墻體砸倒車間西側臨時宿舍,爆炸沖擊波同時造成約50米范圍內建筑物和門窗設施不同程度損毀,鑄造系統模具上部被蒸汽爆炸產生的沖擊波震飛落至車間西側距事發現場西北側約120米處的稻田中,F場作業人員王享林、吳后志當場死亡,鐘兵、楊長江、茍子太和在臨時宿舍內休息的陳年均被壓在廢墟下。

  死者概況:

  姓名:王享林;性別:男;38歲;

  姓名:吳后志;性別:男;35歲;

  姓名:鐘  兵;性別:男;34歲;

  姓名:陳年均;性別:男;42歲;

  姓名:楊長江;性別:男;42歲;

  傷者概況:

  姓名:茍子太;性別:男;40歲;目前傷情穩定。

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  事故發生后,正在公司辦公樓內休息的易澤鋁業公司銷售、技術負責人卞衛平第一時間下樓查看并立即報警和撥打120求助。其和從公司門衛室聞聲出來的安全員曹樹禮發現在原料倉庫處廢墟下的茍子太,兩人將其扶至公司大門外等待120救護車送醫院救治。

  28日2時許,江陰市公安、消防、急救中心、安監等部門陸續接到江陰市易澤鋁業有限公司廠房坍塌并有人員被困事故報警,隨即調集救援力量趕赴現場。江陰市政府第一時間啟動應急救援預案,市政府負責人立即組織成立事故救援指揮部,趕赴事故現場部署安監、公安、消防特勤等部門和急救中心人員全力開展現場搜救。

  無錫市委常委、政法委書記、副市長謝曉軍率領無錫市安監局、公安局、總工會等部門負責人第一時間趕赴現場,組織開展人員搜救、傷員救治和指導善后處理。

  2時17分許,消防周莊中隊、江陰中隊、華士中隊、新橋中隊共出動9輛消防車、40名消防人員陸續到達現場,現場指揮部按照“救人第一、科學施救”的原則,迅速組織現場各部門人員成立了以消防人員為主力的搜救組、以急救中心人員為主的救護組、以當地政府工作人員及公安干警為主的現場秩序維護組。搜救組分組使用生命探測儀、可燃氣體探測儀等救生器材迅速展開對坍塌建筑東、西區的偵查搜救,不久便發現廠區西面廢墟中有三名被困人員(其中一名人員陳年均位于坍塌的臨時宿舍廢墟下,其余兩名人員王享林、吳后志位于西側車間內),兩組搜救人員使用液壓破拆工具組、救生氣墊和鋼筋速斷器等器材成功將該三人順利救出。 2時50分,陳年均、王享林、吳后志三人被送往醫院救治。早上7時許,搜救組在靠近原料倉庫處的東側車間廢墟下又發現并救出兩名被困人員(鐘兵、楊長江),并送醫救治。搜救工作持續至當日11時許,救援指揮部確定無人員被困后,宣布中止搜救,轉入善后工作。

  所有現場搜救出的傷亡人員均被第一時間送至就近的江陰市人民醫院敔山灣院區進行救治。醫院啟動了突發事件應急預案,開通搶救綠色通道,組織相關科室醫護人員全力開展搶救。其中王享林、吳后志送達醫院后經診斷被直接宣布死亡,鐘兵、楊長江、陳年均經搶救無效分別于當日上午10:30、10:40、11:30分被宣布死亡,茍子太腿部骨折,醫院在對其進行緊急處理后轉入骨科治療。

  事故發生當日,江陰市及周莊鎮政府迅速聯合組成了5個善后工作組,一對一開展對死者家屬的安撫和善后處理工作。至9月5日,在善后工作組的指導下,江陰易澤鋁業先后與5名死者家屬分別簽訂賠償協議,5名死者遺體火化,死者家屬全部返鄉,整個事件善后處理平穩有序。傷者茍子太目前已傷愈出院。

 。ㄈ┈F場勘察及技術分析情況

  事故調查組第一時間勘察現場發現:

  1.原1#澆鑄井處出現直徑約8米的水坑,水面及周邊可見不少類白色顆粒物,疑似細微鋁顆粒。

  2.1#澆鑄井東側的1#熔煉爐毀壞嚴重,且呈現朝東面倒塌現象;車間西側臨時宿舍完全倒塌,磚墻大致呈朝西面拋射狀。

  3.現場天然氣管道、閥門未見明顯破損,僅呈不同程度的變形,且事故現場未見明顯的可燃物燃燒痕跡。

  4.事故現場所有構建筑物全部坍塌,廠區南側辦公樓面向車間的窗戶全部朝室內破碎,南側臨近一家工廠面向事故廠區的一側玻璃全部破碎。

  5.廠區北側的除塵器總體完好,未見內部爆炸現象。

  綜上所述,根據受邀擔任本起事故技術原因調查的北京理工大學呂中杰、郭學永兩位教授數年來進行的鋁液遇水爆炸試驗研究結果判定,本起爆炸事故起因應為大量鋁液突然遇水爆炸所致。

  現場遺留相關物證檢測檢驗情況:

  1.起出鑄造井內所有鋁棒,對其進行形態分析。

  2.將承拉鑄造機下盤的4根卷揚機鋼絲繩(編號東1#、東2#、東3#、東4#、)及鑄造井內殘留的一段鋼絲繩送檢江蘇省特檢院無錫分院,出具《鋼絲繩斷裂情況分析報告》。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

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  1.江陰易澤鋁業廠房設備損失:廠房損毀,損失216萬元(3000平米,按800元/平米90%計);辦公樓玻璃窗戶及部分墻體損毀約5萬元,車間設備損失38萬元。

  2.臨近江陰市伊克賽特汽車飾件有限公司鋁合金門窗玻璃損毀,價值18萬元,車棚、屋頂、室內吊頂燈設施損壞,價值12萬元。共計30萬元。

  3.事故造成死亡人員善后賠償共計424.215萬元。

  經統計,本起事故至今造成的直接經濟損失為713.215萬元人民幣。

  四、事故原因分析和事故性質

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  1#澆鑄井內東3#鋼絲繩異常(斷絲或斷股)致鑄造底座失穩傾斜,導致其他鋼絲繩承載加大,底座進一步傾斜,造成澆鑄過程中的大量鋁棒脫棒;作業人員疏于觀察,未能及時發現和處置這一重大事故隱患;鑄造盤上的大量鋁液瞬間傾倒進入冷卻水內,高溫鋁液與冷卻水發生劇烈反應,在半密閉空間瞬間積聚大量能量,形成猛烈蒸汽爆炸。(詳見技術分析報告)。

 。ǘ╅g接原因

  1.江陰易澤鋁業安全管理嚴重缺失。

  一是未組織制定鑄造系統設備設施檢修保養制度。公司對包括鑄造盤承拉鋼絲繩在內的鑄造機相關設備設施的檢查、維護、保養和檢修工作缺失,造成斷絲、斷股、腐蝕致承載力不足的鋼絲繩繼續使用這一重大事故隱患未能及時發現和消除,這是本起事故發生的主要原因。

  二是生產現場組織不合理、不明確。公司未根據設備制造安裝廠家提供的《鑄造制程作業標準》中“……鑄造時模盤兩邊要有人監控,發現漏鋁及時用塞頭塞住該導管”的規定組織澆鑄作業生產,沒有專門明確澆鑄作業現場人員的崗位職責,這是本起事故發生的重要原因。

  三是生產現場安全管理不力。公司對澆鑄車間日常安全生產管理不力,特別是對夜間安全生產情況監督檢查不力。未能及時發現和糾正鑄造作業現場長期存在的監控人員配備不足以及夜間生產時作業人員長期脫崗現象,這也是本起事故發生的重要原因。

  四是安全生產教育培訓不到位。公司對生產作業人員的安全教育培訓流于形式,未針對生產實際情況開展對鋁棒澆鑄作業安全操作規程的教育培訓,致使員工安全意識淡薄,對鋁棒澆鑄中存在的爆炸危險性認識不足,在澆鑄作業過程中疏于觀察,未能及時排除險情。這也是本起事故發生的重要原因。

  五是公司建設投產未依法開展安全設施“三同時”工作,未針對公司深井鑄造的生產工藝特點對安全生產條件和設施進行綜合分析;未組織開展安全設施設計審查及竣工驗收,預防深井澆鑄作業可能造成生產安全事故的安全技術措施缺失,這也是本起事故發生的原因。

  六是安全風險管控缺失。公司在生產過程中數次發生鋁液泄漏進澆鑄井內的事故,因未造成其他后果,公司未對此引起足夠重視,既未查明造成鋁液泄漏的原因,也未制定針對性的防范措施;同時,公司未制定鋁液泄漏及遇水爆炸的現場處置措施和專項應急預案,也未開展相關應急處置的教育培訓和演練。這也是本起事故發生的重要原因。

  2.違法違規建設。公司在施工建設、搭建生產車間、辦公樓、臨時宿舍及原料倉庫時,未辦理任何施工建設手續,且未經正規設計及驗收,導致所建構建筑物的結構安全不能確保滿足相關標準,相對遠離事故現場的其他4名人員因構筑物坍塌被壓造成傷亡,這是本起事故后果擴大的主要原因。

  3.長期安排作業人員超負荷生產。公司生產長期采用每晝夜兩班倒的方式,且每半月倒班一次,生產作業人員長期超長時間工作,始終處于疲勞狀態,違反了《中華人民共和國勞動法》第三十六條 “國家實行勞動者每日工作時間不超過8小時,平均每周工作時間不超過44個小時的工作制度”的規定,也是造成本起事故的又一原因。

  4.周莊鎮政府對江陰易澤鋁業未經施工許可擅自建設及違反勞動法長期超負荷安排生產的行為監管執法不力,對綜合執法局開展城管、安監、勞動監察等工作督促檢查不力。周莊鎮黨委落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不嚴,對鎮政府履行村鎮建設、安全生產、城市管理等領域屬地管理職責情況督導不力。同時,在綜合執法局安全生產分管負責人調離后,長時間未以文件形式明確接任人選。

  5.屬地稷山村委對安全生產與村級經濟發展關系的把握處理不嚴,對江陰易澤鋁業項目建設違規提供便利。

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  經調查認定,江陰易澤鋁業“8·28”較大爆炸事故是一起因鋼絲繩損壞未及時更換、安全管理缺失、廠房違法違規建設而造成的較大生產安全責任事故。